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Solicitação de cópia de prontuário médico

    Importante:

    1. Documentos necessários para solicitação de prontuários

    • Formulário de requisição preenchido
    • Documento de identificação com foto (solicitação realizada pelo próprio paciente)
    • Procuração autenticada em cartório (solicitação realizada por representante legal) mais documento de identificação do solicitante
    • Certidão de óbito (solicitação realizada por cônjuge/companheiro(a) sobrevivente, sucessores legítimos em linha reta ou colateral, desde que comprovado documentalmente o vínculo familiar) mais documento de identificação do solicitante.
    • Todos os documentos enviados para requisição devem ser apresentados (versões originais) no momento da retirada do prontuário.

    Não serão disponibilizados prontuários na ausência dos documentos solicitados.

    2. Taxas:

    • Taxa de desarquivamento e impressão: R$15,00 (quinze reais) + R$0,25 (vinte e cinco centavos) por folha impressa.
    • Taxa de desarquivamento e envio via e-mail: R$15,00 (quinze reais) – somente taxa administrativa.
    • A entrega das cópias fica condicionada ao pagamento ou envio do comprovante de pagamento, que poderá ser realizado:
    DEPÓSITO BANCÁRIO PIX
    Banco: Banco do Brasil CNPJ: 12.651.010/0001-76
    Agência: 0495-2 Chave PIX: 12651010000176
    Conta: 73118-8

    3. Prazos de retorno e entrega:

    O prazo para disponibilização dos prontuários é de 15 (quinze) dias úteis a partir da data de solicitação.

    Obs: Solicitação de prontuários de Pacientes internados, prazo começa partir da data da alta do mesmo.

    FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO: CÓPIA DE PRONTUÁRIO

    DADOS DO SOLICITANTE

    Verificação de identidade

    Seguindo os protocolos de segurança e proteção à sua privacidade, o Hospital Policlínica exige uma cópia do documento com foto do solicitante, para realizar o processo de autenticação. Selecione o documento escolhido e envie a cópia em conjunto com o formulário.

    Anexar documento



    O Solicitante é:

    Solicitação:

    Período:

    a:

    Se você for Representante Legal, anexe a cópia da Procuração Autenticada em Cartório. O documento precisa ser específico para essa finalidade, mencionando a autorização para solicitar e retirar o Prontuário Médico e referência ao Hospital Policlínica.

    Anexar procuração



    DADOS DO PACIENTE

    Verificação de identidade

    Seguindo os protocolos de segurança e proteção à sua privacidade, o Hospital Policlínica exige uma cópia do documento com foto do paciente, para realizar o processo de autenticação. Selecione o documento escolhido e envie a cópia em conjunto com o formulário.

    Anexar documento



    Paciente falecido?

    Anexar certidão de óbito



    Descreva o motivo da solicitação:

    Escolha o tipo de arquivo:

    Se você optar pela modalidade digital, faça download do termo abaixo e envie para o e-mail: same@policlinicapb.com.br

    Baixe o Termo aqui

    Os dados pessoais informados no Formulário acima são indispensáveis para atendimento da solicitação. O preenchimento e envio da solicitação com dados pessoais do paciente, do responsável legal requerente e indicação de terceiro para retirada, implica em autorização do tratamento dos dados pessoais de quem solicita o prontuário, e dos dados pessoais da pessoa que retirar o prontuário do paciente, e por força de lei, serão guardados com o prontuário do paciente, sob sigilo, pelo prazo que a lei exigir.

    Política de Privacidade e Proteção de Dados Hospital Policlínica. Clique para ver.

    Li, estou ciente e aceito a Política de Privacidade do Hospital Policlínica que está de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados do Brasil (LGPD) Lei 13.709/2018.

    Declaro a veracidade e autenticação das informações prestadas.

    O setor do Same tem atendimento de Segunda à Sexta-Feira das 07:30 às 11:30 e das 13:30 às 17:00.