Solicitação de cópia de prontuário médico

Importante:

1. Documentos necessários para solicitação de prontuários

Formulário de requisição preenchido
Documento de identificação com foto (solicitação realizada pelo próprio paciente)
Procuração autenticada em cartório (solicitação realizada por representante legal) mais documento de identificação do solicitante
Certidão de óbito (solicitação realizada por cônjuge/companheiro(a) sobrevivente, sucessores legítimos em linha reta ou colateral, desde que comprovado documentalmente o vínculo familiar) mais documento de identificação do solicitante.
Todos os documentos enviados para requisição devem ser apresentados (versões originais) no momento da retirada do prontuário.

Não serão disponibilizados prontuários na ausência dos documentos solicitados.

2. Taxas:

Taxa de desarquivamento e impressão: R$15,00 (quinze reais) + R$0,25 (vinte e cinco centavos) por folha impressa.
Taxa de desarquivamento e envio via e-mail: R$15,00 (quinze reais) – somente taxa administrativa.
A entrega das cópias fica condicionada ao pagamento ou envio do comprovante de pagamento, que poderá ser realizado:

DEPÓSITO BANCÁRIO	PIX
Banco: Banco do Brasil	CNPJ: 12.651.010/0001-76
Agência: 0495-2	Chave PIX: 12651010000176
Conta: 73118-8

3. Prazos de retorno e entrega:

O prazo para disponibilização dos prontuários é de 15 (quinze) dias úteis a partir da data de solicitação.

Obs: Solicitação de prontuários de Pacientes internados, prazo começa partir da data da alta do mesmo.

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO: CÓPIA DE PRONTUÁRIO

DADOS DO SOLICITANTE

Verificação de identidade

Seguindo os protocolos de segurança e proteção à sua privacidade, o Hospital Policlínica exige uma cópia do documento com foto do solicitante, para realizar o processo de autenticação. Selecione o documento escolhido e envie a cópia em conjunto com o formulário.

RGCNHCarteira Profissional (ex: CRM, COREN, CREA, OAB..)Passaporte

Anexar documento

Solicitação:

1 Prontuário Completo, Data de entrada:
Todos os prontuários de atendimentos

Se você for Representante Legal, anexe a cópia da Procuração Autenticada em Cartório. O documento precisa ser específico para essa finalidade, mencionando a autorização para solicitar e retirar o Prontuário Médico e referência ao Hospital Policlínica.

Anexar procuração

DADOS DO PACIENTE

Verificação de identidade

Seguindo os protocolos de segurança e proteção à sua privacidade, o Hospital Policlínica exige uma cópia do documento com foto do paciente, para realizar o processo de autenticação. Selecione o documento escolhido e envie a cópia em conjunto com o formulário.

RGCNHCarteira Profissional (ex: CRM, COREN, CREA, OAB..)Passaporte

Anexar documento

Paciente falecido?

SimNão

Anexar certidão de óbito

Descreva o motivo da solicitação:

Escolha o tipo de arquivo:

Físico - Taxa de desarquivamento e impressão: R$15,00 (quinze reais) + R$0,25 (vinte e cinco centavos) por folha impressaDigital - Taxa de desarquivamento e envio via e-mail: R$15,00 (quinze reais) - somente taxa administrativa

Se você optar pela modalidade digital, faça download do termo abaixo e envie para o e-mail: same@policlinicapb.com.br

Baixe o Termo aqui

Os dados pessoais informados no Formulário acima são indispensáveis para atendimento da solicitação. O preenchimento e envio da solicitação com dados pessoais do paciente, do responsável legal requerente e indicação de terceiro para retirada, implica em autorização do tratamento dos dados pessoais de quem solicita o prontuário, e dos dados pessoais da pessoa que retirar o prontuário do paciente, e por força de lei, serão guardados com o prontuário do paciente, sob sigilo, pelo prazo que a lei exigir.

Política de Privacidade e Proteção de Dados Hospital Policlínica. Clique para ver.

Li, estou ciente e aceito a Política de Privacidade do Hospital Policlínica que está de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados do Brasil (LGPD) Lei 13.709/2018.

Declaro a veracidade e autenticação das informações prestadas.