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Formulário de Solicitação aos Direitos do titular

    solicito o exercício dos meus direitos como titular dos dados conforme autoriza o Art. 18° da Lei Geral de
    Proteção de Dados (Lei 13.709/18). Declaro estar ciente que o Hospital Policlínica tem 15(quinze) dias para
    retornar com o atendimento da solicitação ou com os motivos que impediram que o direito fosse atendido.
    1.Vínculo do titular de dados com o Hospital Policlínica:
    2.Assinale a opção que contém o direito que você deseja exercer:
    3. Verificação de Identidade:
    Seguindo os protocolos de segurança e proteção á sua privacidade, o Hospital Policlínica exige uma cópia do
    documento com foto do solicitante, para realizar o processo de autenticação. Selecione o documento escolhido e envie a cópia em conjunto com o formulário.



    Declaro a veracidade e autenticação das informações prestadas.


    Declaro estar ciente de que a coleta dos meus dados pessoais (nome, CPF, RG, data de nascimento e imagem do documento) é necessária para que o Hospital Policlínica consulte a autenticidade das informações prestadas, para que a solicitação seja atendida e a fim de evitar fraudes na operação.
    A qualquer tempo poderei revogar este consentimento, optar pela anonimização, bloqueio, retificação ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD.
    Este consentimento serve para atender aos requisitos da Lei nº13.709/18 (Lei Geral de Proteção de Dados).

    Política de Privacidade e Proteção de Dados Hospital Policlínica. Clique para ver.

    Li e aceito as Políticas de Privacidade de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados do Brasil (LGPD) Lei 13.709/2018.
    Li, estou ciente e aceito